שב״ן או ביטוח בריאות פרטי? המדריך להבנת הכפילויות ולחיסכון בפרמיות
רבים משלמים פעמיים על אותם כיסויים בלי לדעת. כך תבינו מה נותן הביטוח המשלים של הקופה ומה מוסיף ביטוח פרטי.
משפחה ישראלית ממוצעת מחזיקה לא פעם שלוש שכבות של ביטוח בריאות: סל הבריאות הממלכתי, הביטוח המשלים של קופת החולים, וביטוח בריאות פרטי שנרכש דרך סוכן, דרך מקום העבודה או כחלק מחבילה. התוצאה היא לעתים קרובות כפל כיסויים, ותשלום חודשי שמצטבר לסכום לא מבוטל. במדריך הזה ננסה לעשות סדר: מה מקבלים בכל שכבה, איפה יש חפיפה, ואיך מקבלים החלטה מושכלת בלי לוותר על הגנה חשובה.
השכבה הראשונה: סל הבריאות הממלכתי
כל תושב ישראל זכאי לסל שירותי הבריאות, הכולל ביקורי רופאים, אשפוזים, ניתוחים, תרופות שבסל ובדיקות. זהו הבסיס, והוא רחב יותר ממה שרבים חושבים. החיסרון העיקרי הוא בזמני ההמתנה, בהיעדר אפשרות לבחור מנתח ובכך שחלק מהתרופות החדשניות אינן נכללות בסל או נכללות רק להתוויות מסוימות.
לתושבי הצפון יש לעתים אתגר נוסף: המרחק ממרכזים רפואיים גדולים וזמני המתנה ארוכים יותר לרופאים מומחים. זו אחת הסיבות שבגללן רבים בפריפריה מרגישים צורך בכיסוי נוסף, אבל חשוב לבחור אותו בצורה מדויקת.
השכבה השנייה: הביטוח המשלים של הקופה
השב״ן, שירותי בריאות נוספים, נמכר על ידי קופות החולים בתשלום חודשי נמוך יחסית. הוא מעניק בין השאר השתתפות בניתוחים בבתי חולים פרטיים עם בחירת מנתח, התייעצויות עם מומחים, טיפולים משלימים, הנחות ברפואת שיניים ובדיקות שונות. המחיר קבוע לפי גיל ואינו תלוי במצב רפואי קודם, וזה יתרון גדול.
מנגד, ההחזרים בשב״ן מוגבלים לרשימת ספקים שבהסדר עם הקופה, ולעתים כוללים השתתפות עצמית. כמו כן, הכיסוי לתרופות מחוץ לסל מוגבל יחסית. עבור רבים, השב״ן הוא שכבה סבירה ומשתלמת, אבל הוא לא מחליף הכול.
השכבה השלישית: ביטוח בריאות פרטי
ביטוח פרטי מורכב מכמה רכיבים שאפשר לרכוש בנפרד: ביטוח תרופות שאינן בסל, ביטוח ניתוחים בארץ, ניתוחים וטיפולים בחו״ל, השתלות, אבחון מהיר ונספחים נוספים. החשוב מכולם, לדעת מומחים רבים, הוא כיסוי לתרופות מחוץ לסל, משום שמדובר בהוצאות שעלולות להגיע לסכומים גבוהים מאוד ושאין להן תחליף בשכבות האחרות.
ביטוח הניתוחים הפרטי הוא המקום שבו הכפילות עם השב״ן הכי בולטת. בשנים האחרונות קיימות פוליסות ניתוחים מסוג משלים שב״ן, שמתחילות לשלם רק אחרי שהשב״ן מיצה את חלקו. פוליסות כאלה זולות משמעותית מפוליסת ניתוחים מהשקל הראשון, ומתאימות למי שמחזיק בשב״ן.
איך מזהים כפל ביטוח
הצעד הראשון הוא לאסוף את כל הפוליסות שיש לכם. רבים מגלים שיש להם ביטוח בריאות דרך המעסיק, דרך בן או בת הזוג וגם פוליסה פרטית שנרכשה לפני שנים. כדאי להיעזר במערכת הממשלתית לאיתור ביטוחים, שמרכזת את המוצרים הקיימים על שמכם בחברות הביטוח השונות.
אחרי שיש תמונה מלאה, משווים כיסוי מול כיסוי. בביטוחי בריאות שמשלמים החזר הוצאות, לא תקבלו פיצוי כפול על אותו ניתוח גם אם יש לכם שתי פוליסות. במילים אחרות, תשלום כפול לא תמיד מביא תועלת כפולה.
שאלות שכדאי לשאול לפני שמבטלים
ביטול פוליסה הוא צעד שקשה להחזיר. פוליסה ותיקה שנרכשה בגיל צעיר ובמצב בריאות תקין לא כוללת החרגות שעשויות להופיע בפוליסה חדשה. לכן, לפני ביטול, כדאי לבדוק:
- האם יש החרגות רפואיות בפוליסה הקיימת או בפוליסה החלופית
- האם הפרמיה צפויה לעלות בחדות בשנים הקרובות לפי מדרגות גיל
- האם הפוליסה כוללת כיסויים שאין בשב״ן, כמו תרופות מחוץ לסל
- האם מדובר בביטוח קבוצתי שעלול להסתיים כשעוזבים את מקום העבודה
אם יש מצב רפואי קיים, שווה במיוחד לשקול היטב לפני ויתור על פוליסה ותיקה, משום שייתכן שלא תוכלו להצטרף מחדש באותם תנאים.
לקבל החלטה בראש שקט
אין תשובה אחת שמתאימה לכולם. זוג צעיר ובריא עשוי להסתפק בשב״ן ובפוליסת תרופות, בעוד שמשפחה עם רקע רפואי מורכב תעדיף כיסוי רחב יותר. מה שחשוב הוא שההחלטה תתקבל מתוך הבנה ולא מתוך אינרציה.
מומלץ לשבת עם סוכן ביטוח מורשה או עם יועץ ביטוח בלתי תלוי, שיעבור איתכם על הפוליסות ויציג את המשמעויות של כל שינוי. יועץ טוב יסביר גם מה כדאי להשאיר, ולא רק מה אפשר לבטל.
ביטוח בריאות דרך מקום העבודה
מעסיקים רבים מציעים לעובדים ביטוח בריאות קבוצתי, לעתים במימון מלא או חלקי. זו הטבה משמעותית, משום שביטוח קבוצתי זול בדרך כלל מפוליסה פרטית ולעתים כולל גם את בני המשפחה. אבל יש לו חיסרון מובנה: הוא קשור למקום העבודה, וכשהעבודה מסתיימת, גם הכיסוי עשוי להסתיים.
בפוליסות קבוצתיות רבות יש אפשרות לעבור לפוליסת פרט בתנאי רציפות, כלומר בלי חיתום רפואי חדש, בתוך פרק זמן מוגדר מסיום העבודה. חשוב להכיר את האפשרות הזו מראש ולא לגלות אותה באיחור. מי שמתכנן לעזוב עבודה, לצאת לפנסיה או לעבור לעבודה עצמאית צריך לבדוק את המשמעות של השינוי על ביטוח הבריאות שלו.
כשיש ביטוח קבוצתי, לעתים קל לפתור את הכפילות דווקא על ידי ויתור על הפוליסה הפרטית. אבל אם הביטוח הקבוצתי עלול להסתיים בעוד שנים ספורות, ייתכן שדווקא כדאי לשמור על פוליסה פרטית ותיקה, או לפחות על הרכיב החשוב ביותר בה, כמו כיסוי לתרופות.
ילדים, הורים מבוגרים ושינויים במשפחה
כל שינוי במבנה המשפחה הוא הזדמנות לבחון את הביטוחים. לידה של ילד, נישואים, גירושים או הגעה לגיל פרישה משנים את הצרכים ואת עלויות הפרמיה. ילדים מצורפים לעתים לפוליסת ההורים בעלות נמוכה, ואילו בגילים מבוגרים הפרמיה בפוליסות פרטיות עולה משמעותית.
לסיכום, ביטוח בריאות טוב בנוי משכבות שמשלימות זו את זו ולא חוזרות על עצמן. בדיקה תקופתית של הכיסויים, פעם בשנה או בכל שינוי משמעותי בחיים, יכולה לחסוך מאות שקלים בשנה ולהבטיח שההגנה שלכם מותאמת לצרכים האמיתיים של המשפחה.
